Jan Tunér, Privatpraktiserande i Grängesberg och har arbetat med lågeffektslaser sedan 1986 Jan Tunér, Grängesberg Jan.tuner@swipnet.se

Behandling med ”lågeffektslasrar” har länge varit kontroversiell. När dessa lasrar lanserades kommersiellt för snart 20 år sedan fanns det anledning att vara skeptisk till de påståenden som framfördes av fabrikanter - den vetenskapliga grunden var bräcklig. Många kontrollstudier startades. Tyvärr var kunskapen om parametrar som dos, energitäthet, lämpliga våglängder och korrekt behandlingsteknik knappa, trots att studier redan på 70-talet hade beskrivit dessa. Åtskilliga av de negativa studierna blev därför baserade på olämpliga parametrar. Senare forskning har varit av högre kvalitet och har kunnat bekräfta att laserterapi har en intressant medicinsk effekt. Det krävs dock fler studier av hög kvalitet innan det finns någon säker kunskap om de optimala parametrarna för alla de indikationer inom vilka laserterapi kan användas. Denna artikel beskriver den historiska bakgrunden till kontroversen och ger en förklaring till en del av de missuppfattningar som delvis givit laserterapi sken av att vara en ”alternativ” terapi.

Våglängder och doser
Alla lasrar karaktäriseras av monokromacitet (en enda våglängd) och koherens (ordning). Strålen kan vara, men är inte nödvändigtvis, parallell. Den första lasern demonstrerades 1960 av Maiman. Lasermediet var en rubinstav och lasern kallades därför Rubinlaser. Sättet att benämna lasern efter det lasrande mediet har blivit tradition, även när lasermedierna blivit alltmer sammansatta, som t ex ErCr:YSSG. De vanligast använda terapilasrarnas våglängder ligger inom det synliga (HeNe, Rubin, InGaAlP), nära infraröda (GaAlAs) och infraröda (GaAs) spektret. Även lasrar med mycket högre våglängd används, t ex defokuserad CO2. Uteffekten kan variera från 1 mW till 500 mW. Den övre gränsen för klass 3B-lasrar går just vid 500 mW. Vem som helst kan i Sverige fritt använda en klass 3B-laser. Över 500 mW hamnar lasern i klass 4 och får då endast användas av läkare, tandläkare och veterinär. Arbetet kan dock delegeras. Energin anges i joule. En laser på 100 mW ger 1 J på 10 sekunder enligt formeln 100 x 10 = 1000 mJ = 1 J. Dosen anges i J/cm2, där energin divideras med den belysta ytan. Om en cm2 bestrålas blir dosen 100 x 10/1 = 1 J/cm2. Om ytan är 0.25 cm2 blir dosen 100 x 10/4 = 4 J/cm2.

Historik
De medicinska tillämpningarna av lasrar kom tidigt. Bland de första medicinarna att använda dem var oftalmologer (Nd:YAG) och kirurger (CO2). Redan vid mitten av 60-talet kom rapporter om överraskande biologiska effekter när rubinlasrar med mycket låg energi användes på cellkulturer. En av de första att rapportera om effekter på försöksdjur var den ungerske kirurgen Endre Mester. Han rakade ett område på vardera sidan av mittlinjen hos möss och gjorde ett standardiserat snitt på båda sidorna. Därefter belystes ena sidans sår med rubinlaser, 25 mW. Resultatet blev inte bara att den belysta sidans sår läkte snabbare, även den rakade pälsen växte tillbaka snabbare. En lång rad studier publicerades av Mester, allt från cellkulturer till kliniska försök. Resultaten publicerades i ungerska eller i tysktalande tidskrifter och rönte föga uppmärksamhet. 1971 (1) publicerades Mesters erfarenheter för första gången i en engelsktalande tidskrift. Trots de intressanta resultaten väckte hans studier inte någon större uppmärksamhet. En orsak var troligen att vetenskapen i de östeuropeiska länderna inte stod högt i kurs i väst samt att de kliniska studierna saknade kontrollgrupper.
Mester behandlade över 1000 patienter vid Semmelweissjukhuset i Budapest. De flesta indikationerna var dermatologiska (sårläkning) eftersom de använda lasrarna Rubin och Helium-Neon (HeNe) har låg penetrationsförmåga. Båda dessa lasrar hade en effekt av 25 mW och den rekommenderade dosen var 1.5-2 joule per cm2. 10 år senare rekommenderade Kana (2) 4 J/cm2 som den optimala dosen för sårläkning.
I mitten av 80-talet lanserades lågeffektslasrar kommersiellt i stor skala. Men nu inträffade något paradoxalt. Medan Mester hade använt 25 mW och rekommenderat 1.5 J/cm2 marknadsfördes nu HeNe-lasrar på 1 mW! Och medan Mester tagit laserljuset direkt från laserröret, hade dessa nya lasrar fiberoptiska ledare, där 50-80 % av ljuset förlorades! Visserligen hade ett antal positiva studier publicerats, där dessa extremt svaga lasrar använts (3, 4) men fabrikanternas löften om att doser runt 0.01 J/cm2 skulle vara effektiva emottogs med stor skepsis av medicinarna. Ett antal nya studier initierades för att bekräfta eller avvisa fabrikanternas påståenden. Dessvärre tog inte dessa forskare hänsyn till den grundforskning som redan gjorts, utan utförde mest nya studier, där man också använde doser mellan 0.001-0.1 J (5) De flesta av dessa studier kunde inte heller påvisa någon effekt. Kunskapen om laserfysik var dessutom svag och många studier innehöll stora brister. Uteffekten i fabrikantens broschyr godtogs ofta, trots att den alltför ofta i själva verket var väsentligt lägre. Doser beräknades fel, kunskap om penetrationsförmågan hos olika våglängder ignorerades, och så vidare (6). De flesta av dessa ”kontrollstudier” utfördes dock på universitetsnivå och publicerades i prestigefulla tidskrifter som Pain (7, 8) Dessa tidskrifter verkar ha saknat referees med insikt i ämnet. Men resultatet blev att kritikerna fick vatten på sin kvarn och motståndet mot laserterapi grundlades. Denna skepsis var inte alls ogrundad, men tyvärr var det alltför ofta baserad på felaktigt utförda studier. 
Ett antal meta-analyser har utförts (9, 10).Tyvärr har flera av dessa analyserat den metodologiska kvalitén utan att ta hänsyn till så väsentliga parametrar som dos och behandlingsteknik. Härigenom har vissa negativa studier fått höga poäng trots att den använda dosen varit 10 eller 100 gånger för låg. De senast publicerade meta-analyserna har tagit hänsyn till sådana faktorer och utvärderingen är därför mera positiv (11-13).
Den dominerande terapilasern under 70- och 80-talet var HeNe. Denna laser har en våglängd av 633 nm med rött synligt ljus. Ljuset kommer från ett gasrör, varför apparaten blir stor och känslig för stötar. Uteffekter låg mellan 1 och 10 mW på de kommersiellt tillgängliga apparaterna. Effekten på hud och slemhinnor är god för denna våglängd men penetrationen är svag och uteffekten begränsad. Med Gallium-arsenid-laserns (GaAs) ankomst kunde penetrationen förbättras. Våglängden 904 nm inom det infraröda spektret har mycket större penetrationsförmåga än HeNe. Djupare liggande vävnader kunde nu behandlas med större framgång. Men även GaAs-lasrarna var stora och ganska otympliga. Gallium-aluminium-arseniden medförde avsevärda fördelar. Med våglängder mellan 780-830 nm kunde dessa diodlasrar göras både mindre och kraftigare. 
Med tillgång till allt kraftigare lasrar kunde doserna enklare göras adekvata och resultaten från forskningsrapporter blev allt mer positiva. Men nu verkade ”locket vara på”. Det medicinska etablissemanget hade redan format sin uppfattning och var tämligen oemottagligt för nya argument. En viss islossning har dock skett under senare år, men fortfarande är kunskaperna om terapilaser dåliga hos de flesta inom medicinen. Ibland även hos dem som arbetar med terapilasrar.

Läs vidare -> (1) 2 3 4